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Séminaire EEM

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📢 Programme

Samedi 2 mai à 17h et dimanche 3 mai à 10h : séminaire avec Roland LA HAUSSE.
Participation sur inscription uniquement.

Lieu : Atrium de Chaville, 3 Parvis Robert Schuman, 92370 Chaville

📢 Informations importantes

Merci de remplir ce formulaire avec précision afin de vous inscrire et de réserver votre place pour le séminaire qui aura lieu les 2 et 3 mai avec le pasteur Roland LA HAUSSE (CTMI, Île Maurice).

Un formulaire par famille

Date limite d'inscription : 23 avril

Important :

Ce formulaire est personnel, nous vous demandons donc de ne pas le transférer ni le partager.
Merci de demander aux personnes que vous souhaitez inviter de contacter directement le secrétariat de l’Église Évangélique Missionnaire pour s’inscrire.
Email : secretariat@egliseevangeliquemissionnaire.fr

📢 Program

Saturday, May 2 at 5 PM and Sunday, May 3 at 10 AM: seminar with Roland LA HAUSSE.
Participation by registration only.

Venue : Atrium de Chaville, 3 Parvis Robert Schuman, 92370 Chaville

📢 Important Information

Please fill out this form carefully to register and reserve your place for the seminar taking place on May 2 and 3 with Pastor Roland LA HAUSSE (CTMI, Mauritius).

One form per family

Registration deadline: April 23

Important:

This form is personal, so please do not forward or share it with others.
Please ask anyone you wish to invite to contact the Evangelical Missionary Church office directly to register.
Email: secretariat@egliseevangeliquemissionnaire.fr

Informations participant n°1

Information for participant n°1
Nom*
Sexe*
Gender
Mobile phone
Local church
Other (Please specify)
Lieu de résidence / Place of residence*

Inscription aux réunions

Registration for meetings
Je souhaite m'inscrire pour le :*
I would like to sign up for the:
Etes-vous un pasteur ou un responsable d'église ?*
Are you a pastor or the leader of a church?
Etes-vous une personne à mobilité réduite (PMR) ?*
Are you a person with reduced mobility (PRM)?
Avez-vous besoin d'un hébergement en famille d'accueil ? (uniquement pour les personnes résidant hors région parisienne)*
Do you require accommodation with a host family? (for those living outside the Paris region only)
Date of birth
JJ slash MM slash AAAA
Please indicate your arrival date and time.
Please indicate your departure date and time.
Viendrez vous avec votre voiture ?*
Will you be driving here?

Conditions médicale particulières

Medical conditions
If requesting accommodation, please list below any allergies, food intolerances, or health conditions we should be aware of.

Autre(s) participant(s)

Other participants
Si vous souhaitez ajouter un participant autre que votre conjoint, merci de remplir un nouveau formulaire pour ce participant / If you want to register someone other than your spouse, please fill out a new form
Add child(ren)?

Conjoint

Spouse
Nom et prénom*
Mobile phone
Sexe*
Gender

Inscription aux réunions

Registration for Meetings
Je souhaite m'inscrire pour le :*
I would like to sign up for the:
Etes-vous un pasteur ou un responsable d'église ?*
Are you a pastor or the leader of a church?
Etes-vous une personne à mobilité réduite (PMR) ?*
Are you a person with reduced mobility (PRM)?
Date of birth
JJ slash MM slash AAAA
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Avez-vous besoin d'un hébergement en famille d'accueil ? (uniquement pour les personnes résidant hors région parisienne)*
Do you require accommodation with a host family? (for those living outside the Paris region only)
Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Please indicate your arrival date and time.
Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
Please indicate your departure date and time.

Conditions médicales particulières

Medical Conditions
If requesting accommodation, please list below any allergies, food intolerances, or health conditions we should be aware of.

Enfant 1

Child 1
Nom et prénom*
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Avez-vous besoin d'un hébergement en famille d'accueil ? (uniquement pour les personnes résidant hors région parisienne)
Do you require accommodation with a host family? (for those living outside the Paris region only)
If requesting accommodation, please list below any allergies, food intolerances, or health conditions we should be aware of.

Enfant 2

Child 2
Nom et prénom*
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Sexe*
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Avez-vous besoin d'un hébergement en famille d'accueil ? (uniquement pour les personnes résidant hors région parisienne)*
Do you require accommodation with a host family? (for those living outside the Paris region only)
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Enfant 3

Child 3
Nom et prénom*
Date of birth
JJ slash MM slash AAAA
Sexe*
Gender
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Avez-vous besoin d'un hébergement en famille d'accueil ? (uniquement pour les personnes résidant hors région parisienne)*
Do you require accommodation with a host family? (for those living outside the Paris region only)
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Enfant 4

Child 4
Nom et prénom*
Date of birth
JJ slash MM slash AAAA
Sexe*
Gender
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Enfant 5

Child 5
Nom et prénom*
Date of birth
JJ slash MM slash AAAA
Sexe*
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Avez-vous besoin d'un hébergement en famille d'accueil ? (uniquement pour les personnes résidant hors région parisienne)*
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Enfant 6

Child 6
Nom et prénom*
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JJ slash MM slash AAAA
Sexe*
Gender
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Avez-vous besoin d'un hébergement en famille d'accueil ? (uniquement pour les personnes résidant hors région parisienne)*
Do you require accommodation with a host family? (for those living outside the Paris region only)
If requesting accommodation, please list below any allergies, food intolerances, or health conditions we should be aware of.
Will you be having lunch with your host family on Sunday after the service?
Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.
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Droit à l'image et respect de la vie privée

Autorisation d'utilisation de photographies et d'images (vidéo) : « L'autorisation du droit à l'image » est obligatoire en vue des diffusions de photographies et/ou vidéos dans lesquelles vous-mêmes ou vos enfants apparaissez. Pour cela, nous souhaitons au préalable recueillir votre éventuelle autorisation. Vous vous réservez le droit de retirer votre autorisation à tout moment, auquel cas vous en informerez par écrit l'Eglise Evangélique Missionnaire qui s'engage alors à ne plus diffuser et à retirer les photographies et/ou vidéos vous représentant ou représentant votre ou vos enfants. Les photographies et/ou vidéos restent la propriété de l'Eglise Evangélique Missionnaire et seront archivées et/ou détruites.

Image Rights and Privacy

Authorization for use of photographs and images (video): “Image rights authorization” is required for any publication of photographs and/or videos in which you or your children appear. For this, we wish to obtain your authorization in advance. You reserve the right to withdraw your authorization at any time, in which case you will inform the Missionary Evangelical Church in writing, which will then cease distribution and remove any photographs and/or videos depicting you or your children. The photographs and/or videos remain the property of the Missionary Evangelical Church and will be archived and/or destroyed.

Droit à l'image et respect de la vie privée:**
A reproduire ou présenter la (les) photographie(s) et/ou vidéo(s) prises durant le séminaire du 6 et 7 septembre 2025, me présentant ou représentant mon conjoint ou mes enfants : pour la publication dans une revue, un journal ou un ouvrage, pour la publication sur une affiche, une plaquette ou tout autre support de publicité au nom de l'Eglise Evangélique Missionnaire ou de Church Team Ministries International (CTMI), pour la diffusion sur les sites internet et la présentation en public lors d'exposition, diaporama... / To reproduce or present photographs/videos taken during the seminar on September 6 and 7, 2025, featuring myself, my spouse, or children, for use in magazines, journals, printed materials, online platforms, or public presentations, on behalf of EEM or Church Team Ministries International (CTMI)
RGPD*
GDPR Compliance
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CHAVILLE & NANTERRE TÉL: 01 41 15 06 41
ROUEN TÉL: 06 84 81 81 47
LA CIOTAT TÉL: 07 59 72 11 88


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